Imagínese que una paciente llamada Rosa le cuenta que se despierta noche tras noche bañada en sudor tras tener sueños muy realistas en los que fuma fentanilo.
Los sueños le parecen una locura. Hace tres meses, recién embarazada, Rosa empezó a visualizarse como una buena madre. Se dio cuenta de que por fin había llegado el momento de dejar su consumo autodestructivo de fentanilo callejero. Con un esfuerzo enorme, comenzó el tratamiento con buprenorfina para su trastorno por consumo de opioides.
Como esperaba, sintió un profundo alivio al liberarse de los angustiosos síntomas de abstinencia (piernas inquietas, ansiedad, dolor óseo, náuseas y escalofríos) y de la culpa, la vergüenza y las dificultades de vivir con la adicción. Pero aun así, Rosa se encontraba reflexionando durante todo el día sobre la gratificante euforia del fentanilo, que le parecía cada vez más atractiva y no podía escapar de esos sueños por la noche.
Rosa le pide a usted, su médico, una dosis más alta de buprenorfina. Considera su solicitud con atención. Su clínica sigue las directrices de prescripción de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), que cambiaron muy poco en más de 20 años. Recomienda su receta actual (16 miligramos) como dosis “objetivo”. Conoce la opinión generalizada entre los profesionales médicos de que la mayoría de los pacientes no necesitan una dosis superior. Muchos creen que los pacientes u otras personas usarían las pastillas adicionales para drogarse.
Pero después de muchas visitas, siente que conoce bien a Rosa. Cree en su sinceridad. Es una joven responsable de 25 años con un trabajo de tiempo completo que nunca falta a sus citas. Ahora tiene una vivienda estable después de años de vivir en el sofá de sus padres. Acepta a regañadientes y aumenta su dosis diaria con una pastilla adicional de 8 miligramos, totalizando 24 miligramos.
En su siguiente visita, Rosa le dice que la dosis más alta le ha quitado las ansias de fentanilo durante el día, pero que las pesadillas continuan. Le gustaría probar una dosis aún mayor.
¿Cómo debería responder? La guía de la FDA establece claramente que no hay evidencia que respalde ningún beneficio por encima de su nueva dosis. Empiezas a dudar de la sinceridad de Rosa y de tu propio juicio.
Daños de las dosis bajas en adicción al fentanilo
Este escenario hipotético se repitió innumerables veces en EU desde 2002, cuando se aprobó por primera vez la buprenorfina como tratamiento para el trastorno por consumo de opioides. Como médico de familia especializado en medicina de adicciones, he tratado con frecuencia a pacientes que aún experimentan síntomas de abstinencia con la “dosis objetivo” e incluso con la dosis máxima sugerida de 24 miligramos.
Personas como Rosa, afectadas por un ansia incontrolable de fentanilo, ya sea despiertas o en sueños, tienen un alto riesgo de abandonar el tratamiento y volver a la adicción. Sin embargo, entre 2019 y 2020, solo el 2% de las recetas de buprenorfina se emitieron con dosis superiores a 24 miligramos.
Pude ayudar a algunas de esas personas en mi trabajo como cofundador y director médico de una clínica de bajo costo, que facilita el inicio del tratamiento con buprenorfina. Solicité a nuestros profesionales clínicos que ofrecieran una dosis más alta cuando consideraban que la dosis actual no satisfacía las necesidades del paciente.
La elección de la dosis puede ser una decisión de vida o muerte. Aumentarla en una pastilla más (hasta 32 miligramos) suele marcar la diferencia entre que un paciente continúe o abandone el tratamiento. El riesgo de abandonarlo es particularmente significativo para los pacientes que solemos atender en clínicas de bajo costo, muchos de los cuales enfrentan graves dificultades vitales.
Si bien los pacientes a veces regalan o venden pastillas sobrantes, las investigaciones demuestran sistemáticamente que las pastillas obtenidas ilegalmente se utilizan con mayor frecuencia para el autotratamiento, para controlar la abstinencia y ayudar a dejar los opioides cuando no hay tratamiento disponible.
En mi estado, Washington, Medicaid comenzó a cubrir recetas de hasta 32 miligramos en 2019. Sin embargo, los profesionales sanitarios aún pueden encontrar restricciones por parte de otras aseguradoras médicas y en las farmacias. Algunos estados, como Tennessee, Kentucky y Ohio, tienen restricciones de dosis consolidadas por ley.
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El desafío de encontrar la dosis adecuada para el tratamiento se agudizó para profesionales sanitarios y pacientes con la expansión del fentanilo por todo el país a partir de 2013. El fentanilo domina ahora el suministro no regulado de opioides. Cincuenta veces más potente que la heroína, el fentanilo supera la capacidad de dosis bajas de buprenorfina para contrarrestar sus efectos.
La buprenorfina, también conocida por el nombre comercial Suboxone, que contiene una mezcla de buprenorfina y naloxona, es un medicamento opioide con la peculiaridad de activar los receptores opioides del cerebro y bloquearlos parcialmente. Proporciona los efectos opioides justos para prevenir los síntomas de abstinencia y el ansia, a la vez que bloquea la recompensa de la euforia. Alivia el dolor como otros opioides, pero no detiene la respiración. Puede reducir drásticamente el riesgo de muerte por sobredosis hasta en un 70%.
En medicina, existe la preocupación general de que una dosis demasiado alta pueda tener efectos tóxicos. Sin embargo, como han observado muchos médicos e investigadores, el uso de dosis demasiado bajas en algunos tratamientos también puede causar daños, incluyendo la muerte si los pacientes vuelven al fentanilo.
Tras observar la buena respuesta de tantos pacientes a dosis más altas, mis colegas y yo buscamos más información en la literatura médica. Descubrimos más de una docena de informes, que datan de 1999, que evidenciaban que los beneficios de la buprenorfina aumentan de forma constante hasta alcanzar al menos 32 miligramos.
Con dosis más altas, los pacientes prolongan el tratamiento, consumen opioides ilegales con menos frecuencia, presentan menos complicaciones como la hepatitis C, tienen menos visitas a urgencias y hospitalizaciones, y sufren menos dolor crónico. Las exploraciones cerebrales muestran que la buprenorfina a 32 miligramos ocupa más receptores opioides (más del 90 % de los receptores en algunas regiones cerebrales) en comparación con dosis más bajas. Un estudio incluso demostró que una dosis suficientemente alta de buprenorfina puede prevenir directamente la sobredosis de fentanilo.
Las pacientes con ciertas afecciones de salud pueden beneficiarse especialmente de dosis más altas. Durante el embarazo, como en el caso de Rosa, los síntomas de abstinencia pueden intensificarse debido a cambios en el metabolismo que reducen la concentración sanguínea de la mayoría de los medicamentos. Podría ser necesaria una dosis mayor para mantener el nivel de efectos que tenían antes del embarazo. Además, descubrí que las pacientes de mi clínica con dolor crónico, trastorno de estrés postraumático o consumo prolongado de opioides tenían mayor probabilidad de encontrar alivio con una dosis superior a 24 miligramos.
La Sociedad Americana de Medicina de la Adicción recomienda cuatro objetivos de tratamiento: suprimir la abstinencia de opioides, bloquear los efectos de los opioides ilegales, detener el ansia de opioides y reducir su consumo, y promover actividades orientadas a la recuperación.
De igual manera, las pacientes buscan una dosis cómoda y eficaz, es decir, una que evite los síntomas de abstinencia y el ansia, y les permita evitar el consumo de drogas ilegales y la preocupación y el estrés asociados. Muchas pacientes también anhelan sentirse confiadas, aceptadas y comprendidas por su profesional de la salud. Lograr ese objetivo requiere una toma de decisiones compartida.
Un profesional clínico nunca puede garantizar que un paciente esté cumpliendo todos los objetivos del tratamiento. Sin embargo, un paciente que reporta cambios positivos en su vida, como una vivienda estable y mejores relaciones, y que reporta un deseo bajo o nulo de fumar mientras está despierto o soñando, probablemente estará satisfecho con la dosis actual. Si un paciente no mejora con un aumento de dosis a 32 miligramos, el profesional clínico podría considerar un plan de tratamiento diferente, como una inyección de buprenorfina durante 30 días, que puede proporcionar una dosis aún mayor, o la transición a metadona, el otro medicamento altamente efectivo aprobado por la FDA para el trastorno por consumo de opioides.
El cambio en las directrices de la FDA
En agosto de 2022, un equipo de médicos especialistas en adicciones intentó que la FDA modificara las directrices de dosificación de la buprenorfina. Presentaron una petición solicitando una directriz modernizada que basara la dosificación en la respuesta del paciente a la buprenorfina, incluyendo el alivio de los síntomas y la reducción del consumo de drogas ilegales, en lugar de una dosis fija “objetivo”. Solicitaron la eliminación del texto que negaba incorrectamente la evidencia de que los pacientes se beneficiaran con dosis superiores a 24 miligramos.
La FDA escuchó. En diciembre de 2023, convocó una reunión pública con destacados médicos clínicos, investigadores y legisladores especializados en adicciones para revisar la evidencia sobre la dosificación de buprenorfina. El grupo llegó a un consenso abrumador de que existía una amplia investigación que demostraba el beneficio de dosis superiores a 24 miligramos. Además, dudaban de que las conclusiones sobre la dosificación de la guía, realizadas antes de que el fentanilo se infiltrara en el suministro de medicamentos, fueran aplicables en la actualidad.
*Lucinda Grande es profesora Clínica Asociada de Medicina Familiar por la Universidad de Washington.
Este texto fue publicado originalmente en The Conversation
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